Jak vyplnit Formulář HCFA

Existují dva základní standardní nároky formy používané Medicare a komerčních pojišťoven, CMS 1500 a UB-04. Tyto formy, jednou volal HCFA formy se používají pro doktory, zařízení, nemocnic a jednotlivců přijímat platby za zdravotní služby. CMS 1500 je primárně určen pro návštěvy v ordinaci, zatímco UB-04 se používá pro lůžkových přijetí, domácí zdravotní péče a pečovatelské služby facility. Každý formulář vyžaduje určité standardní informace, které mají být přijaty k proplacení. Formuláře mohou být předkládány elektronicky nebo tištěné na pojistitele. Návod
CMS-1500 Návod
1

Vyplňte formulář s typem pacienta pokrytí, pacienta a identifikační číslo pacienta, jméno, adresa, město, stát a PSČ. Další požadované informace zahrnují pacienty datum narození, rodinný stav a zda je služba požadovaná pro pacienta je důležité pro jejich zaměstnání nebo úrazu.
2

Vyplňte v sekcích o pojistné primární a sekundární pojištění pokrytí. Linka 12 žádostí pacienta podpis. Pokud pacientův podpis nelze získat, vstup "Podpis souboru" v tomto bloku.
3

Zadejte název předkládajícího poskytovatele nebo jiného zdroje, pokud je použitelná. Standardizované kódy průmysl diagnostika jsou zapsány na řádku 21. Mnohé zdravotní plány vyžadovat předchozí povolení pro služby, a pokud je tato informace známa, je možné zadat na řádku 23
4

Kompletní § 24, který zahrnuje:. Data služby, místo služby, ať už nebo ne byly služby poskytovány v případě nouze, řádu, poskytovatel platby, počet dnů nebo jednotky pokud existuje, a ID poskytovatele. Tato informace standardizované kódy Služby vstoupil na řádku 24 musí být v korelaci s informacemi zadané na řádku 21 a mají standardizované kódy.
5

Vyplňte v posledních úsecích poskytovatele federální daňové identifikační číslo, celkové poplatky za vedení 24. zaplacené částky od ostatních pojišťoven a doplatku z Medicaid nebo zdravotní plán tvrzení je odeslána, adresa byly služby poskytovány a fakturace poskytovatele jméno, adresa, telefonní číslo a identifikační číslo.
UB-04 Návod
6

Vyplňte formulář s fakturačních služeb jméno, adresa, telefonní číslo a pay-na jméno a adresu.
7

Zadejte pacient kontrolní číslo . Toto povinné pole pacient je jedinečný ID přidělené pro pacienta v nemocnici.
8

Zadejte třímístný kód typu účtu na lince 4. Toto pole je nutné zpracovat nárok, stejně jako linka 6, ve kterém poskytnuté služby z průhledné dat přijetí nebo ubytování účtována.
9

Vstupní jméno pacienta, datum narození, datum přijetí a hodinu, druh návštěvy, doporučení zdroje a vypouštění stavu. Jiných oblastech, jako stav kódy, kódy událostí, hodnota kódy jsou požadovány pouze tehdy, pokud platí pro nároky.
10

Zadejte příslušný čtyřmístný kód příjmů na řádku 42. V souladu ambulantní nároky jsou povinné 43and 44. Dokončete zbývající části se: Datum účet byl vytvořen, jednotky služeb celkem poplatků a nekrytých plateb (volitelně)

.