Vyplňte tři části formuláře CMS 1500 (dříve 1500 HCFA forma). Kompletní horní část, pokud jste pojištění dopravce, prostřední část, pokud jste pacient nebo pojišťovna, která pro pacienta a spodní část, pokud jste lékař nebo někdo poskytující zdravotnické služby jako řidič záchranné služby.
2
Podívejte se na příslušné políčko na řádku 1 o jaký typ zdravotnického poskytovatele nebo plán pacient nebo pojistitel. Místo v pojistné poskytovatele čísla na řádku 1a.
3
Vyplňte část dvě, linky 2 až 13, pokud jste pacient nebo někdo, kdo má pojištění pro pacienta. Uveďte jméno a adresu pro pacienta, pohlaví, datum narození a Vztah k pojištěnému. zařazení pacienta telefonní číslo, pacient rodinného stavu, postavení v zaměstnání a jak se pacient stal zraněn. Napište v pojištěnce osobních údajů, pojištěnce politika název skupiny, zdravotní plán jméno a zaměstnavatele jméno. Uveďte, zda existuje jiný pojištěnec pro pacienta a poskytnout této osoby informaci stejně. Oba pacient a pojištěnec musí podepsat a datovat druhou část.
4
Kompletní linky 14 až 33, pokud jste lékař ošetřující pacienta. Vyplňte nezbytné informace týkající se pacienta současné nemoci, pokud měl pacient toto onemocnění dříve, diagnostika a dny zacházením s pacientem. Přiložte všechna obvinění z dané služby k pacientovi a uveďte své ID poskytovatele na příslušných tratích. Uveďte, kde pacient dostal léčbu spolu se kolik dní hospitalizace byla poskytnuta před podpisem a datem formuláře. Odeslat formulář poskytovatelem pojištění pro odpovídající náhrady.
Copyright © České zdravotnictví Všechna práva vyhrazena