Definujte recenze využití

Zdravotnické pojišťovny jsou odpovědné za poskytování zdravotní krytí zaručuje pojištěnému. Využití recenze je způsob, jakým se tyto podniky mohou řídit své náklady, pokud jsou předloženy žádosti o zdravotní péči. To také dává pojištěnci navíc záruku, že jejich zdravotní potřeby budou pokryty. Identifikace

Využití recenze je proces používaný k určení úrovně lékařské nezbytnosti dané žádosti o zdravotní péči. To je obecně aplikován po ošetření, kde je medicínských dat analyzovaných v celku určit jeho účinnost a efektivitu služeb i costs.Utilization Recenze jsou rovněž prováděny porovnat existující složky pacientů proti pokynu norem. Tato část přezkumu - který zahrnuje pacienta, lékař, nemocnice a laboratoře dat - pomůcky zdravotní pojišťovny v aktualizaci svých standardy pro zacházení tak, aby mohly poskytovat účinnější a nákladově efektivní služby v budoucnu

Úvahy

Před léčbou a následné využití přezkumu, zdravotní pojišťovny obecně zavést předcertifikační proces schvalování nebo odmítnutí léčby, než jsou podávány. Pojišťovny obvykle mají pokyny o omezení jejich pokrytí, které se vztahují na nutnost lékařského treatment.So je předcertifikační proces používaný k zabránění další out-of-pocket náklady na pacienta. Informace jsou shromažďovány o léčebném žádost, která obsahuje informace o pacientovi, anamnézy, příznaky, diagnostiku, laboratorní výsledky a potřebnou lékařskou péči pro aktuální stav.
Souběžné Recenze

Existují dva typy využití hodnocení, recenze a souběžných retrospektivní recenze. Souběžné hodnocení dochází během procesu zdravotní péče, a jsou pro účely sledování nutnost způsobu léčby a její nákladová efektivnost. Souběžné hodnocení může dojít během pacientova pobytová nebo ambulantní care.Concurrent hodnocení slouží k posouzení léčebného plánu pro daný zdravotní stav a snažit se schválení i pro jiné doplňkové léčby, které existují na pojišťovny preapproval seznamu. Informace jsou shromažďovány o současné léčbě a průběhu pacienta a je předložena ke schválení. Jsou také použity k určení úrovně ambulantní péče, která je potřebná po hospitalizaci.
Retrospektivní hodnocení

retrospektivní je druhý typ využití přezkumu. Ty se používají při léčení již došlo před oznámením zdravotní pojišťovnu. Tento typ hodnocení je tedy předmětem pojišťovny schválení nebo odmítnutí recenze zdravotnictví services.Retrospective dovolit pojišťovny možnost porovnat služby a náklady na low-cost zdravotnických příkladů za stejnou léčbu. Tyto informace jsou pak uvedeny odkazy na léčbu, která byla pacientovi a poskytovatelé a nemocnice aktivně poskytnutí dokumentace pro tento proces. Retrospektivní hodnocení jsou používány, když byli povinni precertifications nezískali, například v nouzových život ohrožující zdravotní procedury, které jsou citlivé na čas.
Odvolání

Někdy využití hodnocení výsledků na zdravotní pojištění popření pokrytí pro danou léčbu. Ačkoli se to může zdát, neboť konečné rozhodnutí, je odvolací proces v místě pro ty, kteří chtějí, aby jejich nárok být přehodnocena. Podání odvolání je časově citlivý postup. Odvolání musí obsahovat důvod, proč byla zamítnuta původní žádost a podpůrné papírování a zdravotní záznamy o potřebě tvrzení má být schválen. Obraťte se na pojišťovnu okamžitě, pokud se rozhodnete podat odvolání za odepření nároku.